推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，是黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見明確的五項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)之一，也是其中唯一采取試點(diǎn)先行、逐步推開的一項(xiàng)改革。我省自2009年開展醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，其他四項(xiàng)改革取得較大成效，但是公立醫(yī)院改革卻步履維艱、進(jìn)展緩慢。而公立醫(yī)院承擔(dān)著大量的醫(yī)療服務(wù)，據(jù)統(tǒng)計(jì)2011年我省公立醫(yī)院門診量為3.45億人次，占全部門診量的84.35%；住院人數(shù)為0.55億人，公立醫(yī)院治愈后出院的0.49億人，占整個(gè)出院人數(shù)的89.09%。而且，公立醫(yī)院還承擔(dān)了90%以上的醫(yī)療救助。公立醫(yī)院是“醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療”改革“三輪驅(qū)動(dòng)”中的關(guān)鍵一環(huán)。為貫徹落實(shí)十八大提出的提高人民健康水平的精神，我省必須進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革，增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性，更好地滿足群眾基本醫(yī)療需求，切實(shí)解決群眾“看病難、看病貴”的問題。
    一、我省公立醫(yī)院綜合改革現(xiàn)狀和存在問題
    在2011年6個(gè)縣（市）啟動(dòng)以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”為著力點(diǎn)的試點(diǎn)基礎(chǔ)上，2012年我省將縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作納入重要工作目標(biāo)責(zé)任制，全面推進(jìn)開展以實(shí)施藥品零差率、破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn)的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。至12月底，全省所有縣（市、區(qū)）全部啟動(dòng)，結(jié)束了延續(xù)60多年的“以藥補(bǔ)醫(yī)”歷史；同時(shí)，紹興、嘉興等2個(gè)設(shè)區(qū)市全面啟動(dòng)市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。我省的公立醫(yī)院綜合改革，注重立足實(shí)際、科學(xué)探索、系統(tǒng)設(shè)計(jì)、動(dòng)態(tài)監(jiān)管，并且已開展階段性監(jiān)測(cè)評(píng)估，為我國公立醫(yī)院改革進(jìn)行了有益嘗試。但是，由于公立醫(yī)院積累性的問題較多，現(xiàn)階段還存在著不少困難和問題：
    （一）財(cái)政投入政策有待落實(shí)。按中央有關(guān)文件要求，中央和地方政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入增加幅度不低于財(cái)政支出的增長幅度；省有關(guān)文件要求，衛(wèi)生事業(yè)投入占同級(jí)財(cái)政支出的比例要達(dá)到5%以上。但不少地區(qū)至今不能有效落實(shí)，全省投入也沒有達(dá)到文件要求。1997年至2011年15年以來，我省年衛(wèi)生投入占財(cái)政支出平均為3.42%,其中有4年在3%以下。開展破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”為著力點(diǎn)的公立醫(yī)院綜合改革以來，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道，各試點(diǎn)醫(yī)院面臨政府補(bǔ)償不足、均次費(fèi)用零增長等壓力大的困難，更需要落實(shí)財(cái)政投入政策。省和國務(wù)院關(guān)于 “十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改實(shí)施方案的通知中，都明確落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置等6項(xiàng)財(cái)政投入政策，但執(zhí)行中因缺乏明確的指標(biāo)和要求，缺乏剛性的制約和激勵(lì)，以致各地財(cái)政投入保障力度不一，較難有效落實(shí)。
    （二）醫(yī)藥費(fèi)用有待繼續(xù)合理控制。采取破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn)的改革措施以來，總體看初步達(dá)到預(yù)期并呈現(xiàn)“兩增兩減兩滿意”效果，即醫(yī)院總收入和病人就診人次增加、藥品費(fèi)用和藥占比減少、患者對(duì)服務(wù)和費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)收入滿意。全省縣級(jí)公立醫(yī)院改革后，門急診費(fèi)用藥品費(fèi)下降6.3%,住院費(fèi)用藥品費(fèi)下降10.21%，達(dá)到良好的預(yù)期目標(biāo)；但全省門急診均次費(fèi)用上升2.33%,住院均次費(fèi)用上升3.83%。紹興的市級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)后雖然門急診均次費(fèi)用和住院均次費(fèi)用目前尚呈負(fù)增長，但要繼續(xù)維持省里規(guī)定的“零增長”指標(biāo)壓力很大。部分地區(qū)門診和住院均次醫(yī)療費(fèi)用仍然保持較大增長，難以達(dá)到省里規(guī)定的“零增長”指標(biāo)。如對(duì)我省某較大市的24家醫(yī)院改革以來至11月的有關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用調(diào)查，門診均次醫(yī)療費(fèi)用比同期增長9.52%，出院病人均次醫(yī)療費(fèi)用比同期增長18.33%。控費(fèi)仍然面臨著嚴(yán)峻形勢(shì)，控制指標(biāo)有待更加合理核定。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，也增加了少數(shù)特定人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如無醫(yī)保流動(dòng)人員的住院費(fèi)用平均約增加了5%—10%；血液透析患者和一些重病患者的次均費(fèi)用增加了3%—5%；一些以診療手段為主的科室費(fèi)用有所增加。這些需要在改革過程中對(duì)相關(guān)政策進(jìn)行微調(diào)。
    （三）績效考核體系有待健全。目前改革進(jìn)程中，結(jié)構(gòu)性、體制性和機(jī)制性問題逐步顯露，其中缺乏政府對(duì)公立醫(yī)院科學(xué)的績效評(píng)價(jià)考核體系，是公立醫(yī)院公益性淡化的外在因素，基本依賴創(chuàng)收來發(fā)展醫(yī)院和改善員工待遇的機(jī)制是公立醫(yī)院公益性淡化的內(nèi)在因素。我省現(xiàn)行的對(duì)公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度偏重于醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)和功能，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)證準(zhǔn)入和分級(jí)管理，且多為事后評(píng)估、靜態(tài)評(píng)估，公益性要求未得到充分體現(xiàn)；現(xiàn)行的公立醫(yī)院的綜合目標(biāo)考評(píng)管理責(zé)任制度和細(xì)則比較成熟具體，但社會(huì)滿意度、員工滿意度等指標(biāo)還沒有全面納入績效考核體系；紹興和嘉興、寧波、杭州等初步開展委托第三方形式的社會(huì)滿意度調(diào)查測(cè)評(píng)在考核體系中的權(quán)重設(shè)置等工作尚待完善，省級(jí)醫(yī)院已實(shí)行的以公益性為重點(diǎn)的院長目標(biāo)責(zé)任制有待加大力度推廣。
    （四）醫(yī)療服務(wù)能力有待提升。目前我省公立醫(yī)院人員的數(shù)量和質(zhì)量都有所不足，在一定程度上制約了公立醫(yī)院的改革與發(fā)展。首先是編制嚴(yán)重不足，公立醫(yī)院普遍缺編，尤其是護(hù)理隊(duì)伍更是不足。目前的公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制一直沿用1978年的核編標(biāo)準(zhǔn)，使公立醫(yī)院無法按照城市化進(jìn)程、服務(wù)人口的增加、疾病譜的變化來科學(xué)合理設(shè)置床位和配備人員。公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員加班加點(diǎn)情況普遍存在，并且大量聘用非在編人員。如省級(jí)15家三級(jí)甲等醫(yī)院，核定人員編制15741名，但在崗人員29000余人（不包括勞務(wù)派遣等工作人員），編外人員隊(duì)伍龐大。市、縣級(jí)公立醫(yī)院人員編制也同樣嚴(yán)重不足，編外人員約占在崗人員的30%以上。嚴(yán)重缺編和大量聘用編外人員，已經(jīng)影響到醫(yī)衛(wèi)人員相對(duì)穩(wěn)定和工作積極性；影響到高學(xué)歷、高層次人才的招聘和引進(jìn)；影響到醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛增加等等，編內(nèi)外兩種人員也增加了醫(yī)院管理復(fù)雜性。公立醫(yī)院綜合改革和推進(jìn)人事制度改革后，縣市級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員不足問題更加凸現(xiàn)。同時(shí)，基層公立醫(yī)院人才缺乏，醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)有待加強(qiáng)，診治體系有待完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待提高。
    二、推進(jìn)綜合改革，增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性的建議
    （一）增強(qiáng)公立醫(yī)院改革的政府剛性主導(dǎo)。堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，強(qiáng)化政府舉辦公立醫(yī)院的目的和應(yīng)履行的職責(zé)，切實(shí)扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為。要按照國務(wù)院和省政府有關(guān)文件精神，切實(shí)落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)等6個(gè)方面財(cái)政投入政策。加強(qiáng)剛性約束，建議將該財(cái)政投入要求納入省政府醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)下一級(jí)政府的醫(yī)改責(zé)任書上，并科學(xué)設(shè)置統(tǒng)計(jì)口徑，防范數(shù)字游戲；加強(qiáng)部門協(xié)同，進(jìn)一步完善財(cái)政保障、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和醫(yī)保政策調(diào)整等相關(guān)配套政策；進(jìn)一步建立與醫(yī)院績效管理業(yè)績、社會(huì)滿意度、病人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)相掛鉤的財(cái)政投入機(jī)制，增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性的財(cái)政投入保障和政策導(dǎo)向。
    （二）統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院支付方式和相關(guān)改革。根據(jù)省人力社保廳、衛(wèi)生廳、發(fā)改委、財(cái)政廳、物價(jià)局聯(lián)合下發(fā)的《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)施意見》，推進(jìn)總額控制下的多種付費(fèi)方式改革；科學(xué)設(shè)定合理的可持續(xù)的相關(guān)費(fèi)用控制指標(biāo)，積極探索健全監(jiān)管機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)節(jié)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為、醫(yī)藥費(fèi)用的調(diào)控制約作用；實(shí)施單病種質(zhì)量控制和臨床路徑，引導(dǎo)病人分級(jí)診療，推行藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、超常預(yù)警、用藥審批、處方點(diǎn)評(píng)等制度；加強(qiáng)相關(guān)領(lǐng)域改革，建議政府在指導(dǎo)推進(jìn)醫(yī)院藥品零差價(jià)的同時(shí)，也要同步指導(dǎo)推進(jìn)藥品流通領(lǐng)域的改革，防止相關(guān)領(lǐng)域存在的漏洞影響公立醫(yī)院改革或者出現(xiàn)反復(fù)。
    （三）探索建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核體系。建立科學(xué)的公立醫(yī)院績效考核體系是堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)的重要舉措。一是建立以公益性為核心的政府對(duì)公立醫(yī)院績效考核體系。要遵循社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益統(tǒng)一、定量與定性相結(jié)合的原則，將績效目標(biāo)與我省的公立醫(yī)院發(fā)展階段目標(biāo)掛鉤。在現(xiàn)有考核制度基礎(chǔ)上，可推廣開展委托第三方形式的社會(huì)滿意度調(diào)查測(cè)評(píng)，將體現(xiàn)社會(huì)滿意度、員工滿意度等公益性指標(biāo)納入績效考核體系中，并科學(xué)設(shè)置和量化適當(dāng)權(quán)重。從政策制定、措施落實(shí)、醫(yī)院反應(yīng)、醫(yī)務(wù)人員積極性、改革進(jìn)展及社會(huì)效益等方面入手，建立完善以體現(xiàn)公益性為核心的、符合浙江實(shí)際的公立醫(yī)院績效考核體系，并將績效考核結(jié)果與院長任免、獎(jiǎng)懲和醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償、工作人員平均收入水平等掛鉤。二是完善科學(xué)合理的內(nèi)部收入分配機(jī)制。關(guān)注醫(yī)院動(dòng)態(tài)的醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)營水平等方面的全面評(píng)價(jià)，加快建立以醫(yī)療服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度為主要考核指標(biāo)的員工績效工資分配制度。同時(shí)要考慮醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特點(diǎn)，在績效工資總量和分配比例確定上給醫(yī)院更多的自主權(quán)。
    （四）研究緩解公立醫(yī)院缺編的措施。一是要積極向中央編辦反映。建議中央編辦按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）精神，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于2011年公立醫(yī)院試點(diǎn)工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕10號(hào)）提出的“合理確定公立醫(yī)院人員編制，研究解決護(hù)士不足和支援農(nóng)村、基層人員編制問題”的要求，根據(jù)我國人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求和公立醫(yī)院普遍編制不足的現(xiàn)狀，盡快修訂出臺(tái)相應(yīng)的醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)，為地方核編提供依據(jù)。二是我省先試先行出臺(tái)與改革發(fā)展相適應(yīng)的核編標(biāo)準(zhǔn)。作為公立醫(yī)院改革先試先行省，建議省政府組織省編辦會(huì)同省財(cái)政、省衛(wèi)生廳等相關(guān)部門，根據(jù)我省公立醫(yī)院改革和發(fā)展中的實(shí)際情況，與公立醫(yī)院改革同步先試先行，研究與之相適應(yīng)的核編標(biāo)準(zhǔn)。在設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)中，統(tǒng)籌考慮服務(wù)人口量、醫(yī)院床位數(shù)、門急診量等綜合情況并科學(xué)設(shè)置不同權(quán)重；統(tǒng)籌考慮承擔(dān)科研教學(xué)、公共衛(wèi)生、城市醫(yī)院支援農(nóng)村、援外援建等公益性、政府指令性和院外工作任務(wù)所需編制；統(tǒng)籌考慮隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，流動(dòng)人口就醫(yī)對(duì)象的增加等新的因素變化合理核編。在定編基礎(chǔ)上，按實(shí)核定、動(dòng)態(tài)調(diào)整，把一定權(quán)限下放，為公立醫(yī)院回歸公益性提供人才組織保障。同時(shí)，研究出臺(tái)促進(jìn)醫(yī)衛(wèi)人員下沉并扎根于縣及縣以下醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策。探索在有條件的地方實(shí)施醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度，允許優(yōu)秀醫(yī)生柔性流動(dòng)，更好地發(fā)揮優(yōu)秀醫(yī)生稀缺資源的影響和作用。