推進公立醫院改革試點，是黨中央、國務院深化醫藥衛生體制改革意見明確的五項重點改革任務之一，也是其中唯一采取試點先行、逐步推開的一項改革。我省自2009年開展醫療衛生體制改革以來，其他四項改革取得較大成效，但是公立醫院改革卻步履維艱、進展緩慢。而公立醫院承擔著大量的醫療服務，據統計2011年我省公立醫院門診量為3.45億人次，占全部門診量的84.35%；住院人數為0.55億人，公立醫院治愈后出院的0.49億人，占整個出院人數的89.09%。而且，公立醫院還承擔了90%以上的醫療救助。公立醫院是“醫保、醫藥、醫療”改革“三輪驅動”中的關鍵一環。為貫徹落實十八大提出的提高人民健康水平的精神，我省必須進一步深化公立醫院綜合改革，增強公立醫院的公益性，更好地滿足群眾基本醫療需求，切實解決群眾“看病難、看病貴”的問題。
    一、我省公立醫院綜合改革現狀和存在問題
    在2011年6個縣（市）啟動以破除“以藥補醫”為著力點的試點基礎上，2012年我省將縣級公立醫院綜合改革工作納入重要工作目標責任制，全面推進開展以實施藥品零差率、破除“以藥補醫”機制為切入點的縣級公立醫院綜合改革。至12月底，全省所有縣（市、區）全部啟動，結束了延續60多年的“以藥補醫”歷史；同時，紹興、嘉興等2個設區市全面啟動市級公立醫院綜合改革。我省的公立醫院綜合改革，注重立足實際、科學探索、系統設計、動態監管，并且已開展階段性監測評估，為我國公立醫院改革進行了有益嘗試。但是，由于公立醫院積累性的問題較多，現階段還存在著不少困難和問題：
    （一）財政投入政策有待落實。按中央有關文件要求，中央和地方政府對衛生事業的投入增加幅度不低于財政支出的增長幅度；省有關文件要求，衛生事業投入占同級財政支出的比例要達到5%以上。但不少地區至今不能有效落實，全省投入也沒有達到文件要求。1997年至2011年15年以來，我省年衛生投入占財政支出平均為3.42%,其中有4年在3%以下。開展破除“以藥補醫”為著力點的公立醫院綜合改革以來，推進醫藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道，各試點醫院面臨政府補償不足、均次費用零增長等壓力大的困難，更需要落實財政投入政策。省和國務院關于 “十二五”期間深化醫藥衛生體制改實施方案的通知中，都明確落實政府對公立醫院的基本建設和設備購置等6項財政投入政策，但執行中因缺乏明確的指標和要求，缺乏剛性的制約和激勵，以致各地財政投入保障力度不一，較難有效落實。
    （二）醫藥費用有待繼續合理控制。采取破除“以藥補醫”機制為切入點的改革措施以來，總體看初步達到預期并呈現“兩增兩減兩滿意”效果，即醫院總收入和病人就診人次增加、藥品費用和藥占比減少、患者對服務和費用負擔以及醫務人員對收入滿意。全省縣級公立醫院改革后，門急診費用藥品費下降6.3%,住院費用藥品費下降10.21%，達到良好的預期目標；但全省門急診均次費用上升2.33%,住院均次費用上升3.83%。紹興的市級公立醫院改革試點后雖然門急診均次費用和住院均次費用目前尚呈負增長，但要繼續維持省里規定的“零增長”指標壓力很大。部分地區門診和住院均次醫療費用仍然保持較大增長，難以達到省里規定的“零增長”指標。如對我省某較大市的24家醫院改革以來至11月的有關醫藥費用調查，門診均次醫療費用比同期增長9.52%，出院病人均次醫療費用比同期增長18.33%。控費仍然面臨著嚴峻形勢，控制指標有待更加合理核定。同時，醫療服務價格的調整，也增加了少數特定人群的經濟負擔，如無醫保流動人員的住院費用平均約增加了5%—10%；血液透析患者和一些重病患者的次均費用增加了3%—5%；一些以診療手段為主的科室費用有所增加。這些需要在改革過程中對相關政策進行微調。
    （三）績效考核體系有待健全。目前改革進程中，結構性、體制性和機制性問題逐步顯露，其中缺乏政府對公立醫院科學的績效評價考核體系，是公立醫院公益性淡化的外在因素，基本依賴創收來發展醫院和改善員工待遇的機制是公立醫院公益性淡化的內在因素。我省現行的對公立醫院等級評審制度偏重于醫院的組織結構和功能，關注醫療機構的認證準入和分級管理，且多為事后評估、靜態評估，公益性要求未得到充分體現；現行的公立醫院的綜合目標考評管理責任制度和細則比較成熟具體，但社會滿意度、員工滿意度等指標還沒有全面納入績效考核體系；紹興和嘉興、寧波、杭州等初步開展委托第三方形式的社會滿意度調查測評在考核體系中的權重設置等工作尚待完善，省級醫院已實行的以公益性為重點的院長目標責任制有待加大力度推廣。
    （四）醫療服務能力有待提升。目前我省公立醫院人員的數量和質量都有所不足，在一定程度上制約了公立醫院的改革與發展。首先是編制嚴重不足，公立醫院普遍缺編，尤其是護理隊伍更是不足。目前的公立醫院機構編制一直沿用1978年的核編標準，使公立醫院無法按照城市化進程、服務人口的增加、疾病譜的變化來科學合理設置床位和配備人員。公立醫院醫務人員加班加點情況普遍存在，并且大量聘用非在編人員。如省級15家三級甲等醫院，核定人員編制15741名，但在崗人員29000余人（不包括勞務派遣等工作人員），編外人員隊伍龐大。市、縣級公立醫院人員編制也同樣嚴重不足，編外人員約占在崗人員的30%以上。嚴重缺編和大量聘用編外人員，已經影響到醫衛人員相對穩定和工作積極性；影響到高學歷、高層次人才的招聘和引進；影響到醫療質量和服務水平，導致醫患糾紛增加等等，編內外兩種人員也增加了醫院管理復雜性。公立醫院綜合改革和推進人事制度改革后，縣市級以上公立醫院醫護人員不足問題更加凸現。同時，基層公立醫院人才缺乏，醫療機構學科建設有待加強，診治體系有待完善，醫療機構服務能力有待提高。
    二、推進綜合改革，增強公立醫院公益性的建議
    （一）增強公立醫院改革的政府剛性主導。堅持公立醫院公益性質，強化政府舉辦公立醫院的目的和應履行的職責，切實扭轉公立醫院逐利行為。要按照國務院和省政府有關文件精神，切實落實對公立醫院的基本建設和設備購置、重點學科發展、公共衛生服務等6個方面財政投入政策。加強剛性約束，建議將該財政投入要求納入省政府醫改領導小組對下一級政府的醫改責任書上，并科學設置統計口徑，防范數字游戲；加強部門協同，進一步完善財政保障、醫療服務價格調整和醫保政策調整等相關配套政策；進一步建立與醫院績效管理業績、社會滿意度、病人醫藥費用負擔相掛鉤的財政投入機制，增強公立醫院公益性的財政投入保障和政策導向。
    （二）統籌推進公立醫院支付方式和相關改革。根據省人力社保廳、衛生廳、發改委、財政廳、物價局聯合下發的《浙江省基本醫療保險付費方式改革實施意見》，推進總額控制下的多種付費方式改革；科學設定合理的可持續的相關費用控制指標，積極探索健全監管機制，發揮醫療保險政策調節和醫保機構對醫療行為、醫藥費用的調控制約作用；實施單病種質量控制和臨床路徑，引導病人分級診療，推行藥品用量動態監測、超常預警、用藥審批、處方點評等制度；加強相關領域改革，建議政府在指導推進醫院藥品零差價的同時，也要同步指導推進藥品流通領域的改革，防止相關領域存在的漏洞影響公立醫院改革或者出現反復。
    （三）探索建立以公益性為核心的公立醫院績效考核體系。建立科學的公立醫院績效考核體系是堅持公立醫院公益性質的重要舉措。一是建立以公益性為核心的政府對公立醫院績效考核體系。要遵循社會效益與經濟效益統一、定量與定性相結合的原則，將績效目標與我省的公立醫院發展階段目標掛鉤。在現有考核制度基礎上，可推廣開展委托第三方形式的社會滿意度調查測評，將體現社會滿意度、員工滿意度等公益性指標納入績效考核體系中，并科學設置和量化適當權重。從政策制定、措施落實、醫院反應、醫務人員積極性、改革進展及社會效益等方面入手，建立完善以體現公益性為核心的、符合浙江實際的公立醫院績效考核體系，并將績效考核結果與院長任免、獎懲和醫院財政補償、工作人員平均收入水平等掛鉤。二是完善科學合理的內部收入分配機制。關注醫院動態的醫療服務、經營水平等方面的全面評價，加快建立以醫療服務量、服務質量和病人滿意度為主要考核指標的員工績效工資分配制度。同時要考慮醫療服務行業的特點，在績效工資總量和分配比例確定上給醫院更多的自主權。
    （四）研究緩解公立醫院缺編的措施。一是要積極向中央編辦反映。建議中央編辦按照《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）精神，按照《國務院辦公廳關于2011年公立醫院試點工作安排的通知》（國辦發〔2011〕10號）提出的“合理確定公立醫院人員編制，研究解決護士不足和支援農村、基層人員編制問題”的要求，根據我國人民群眾對醫療衛生的需求和公立醫院普遍編制不足的現狀，盡快修訂出臺相應的醫院機構編制標準，為地方核編提供依據。二是我省先試先行出臺與改革發展相適應的核編標準。作為公立醫院改革先試先行省，建議省政府組織省編辦會同省財政、省衛生廳等相關部門，根據我省公立醫院改革和發展中的實際情況，與公立醫院改革同步先試先行，研究與之相適應的核編標準。在設置標準中，統籌考慮服務人口量、醫院床位數、門急診量等綜合情況并科學設置不同權重；統籌考慮承擔科研教學、公共衛生、城市醫院支援農村、援外援建等公益性、政府指令性和院外工作任務所需編制；統籌考慮隨著經濟社會發展，流動人口就醫對象的增加等新的因素變化合理核編。在定編基礎上，按實核定、動態調整，把一定權限下放，為公立醫院回歸公益性提供人才組織保障。同時，研究出臺促進醫衛人員下沉并扎根于縣及縣以下醫療服務機構的政策。探索在有條件的地方實施醫生自由執業制度，允許優秀醫生柔性流動，更好地發揮優秀醫生稀缺資源的影響和作用。