中共十七屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于推進(jìn)農(nóng)村改革發(fā)展若干重大問題的決定》明確提出：“要促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助水平”。作為東部發(fā)達(dá)地區(qū)的浙江省，2000年率先建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 2003年開始試點(diǎn)實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年試點(diǎn)實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。按照低水平起步，逐步擴(kuò)大保障水平的原則，至2007年有農(nóng)業(yè)人口的87個(gè)縣（市、區(qū)）已全部實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的全面覆蓋，提前達(dá)到中央關(guān)于2008年基本建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度的工作要求，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)也于今年全面鋪開。但目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)仍“二元化”運(yùn)行，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平均有所差別。因此，加快推進(jìn)我省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化發(fā)展，顯得尤為重要。

    一、我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀與問題

    醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)是居民最關(guān)心的問題，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心內(nèi)容之一。針對(duì)不同人群，目前我省主要建立了三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，除針對(duì)企事業(yè)單位職工的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，城鄉(xiāng)居民參加的主要是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。從二項(xiàng)制度的保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，報(bào)銷率也高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。以2007年為例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用報(bào)銷率為50%左右，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療的費(fèi)用報(bào)銷率只有約25%。城鄉(xiāng)“二元化”運(yùn)行產(chǎn)生的問題主要有：
    1、多頭管理，體制不順。目前，我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由勞動(dòng)保障部門管理，而農(nóng)村合作醫(yī)療則由衛(wèi)生部門管理。勞動(dòng)部門的醫(yī)療統(tǒng)籌辦公室運(yùn)行多年，基本穩(wěn)定，但絕大多數(shù)地方的合作醫(yī)療管理辦公室屬臨時(shí)性機(jī)構(gòu)，工作人員大多是從衛(wèi)生部門內(nèi)部調(diào)劑或從其他部門暫時(shí)借用的，而且大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的管理人員為兼職，且缺乏經(jīng)費(fèi)保障，造成了工作上疲于應(yīng)付、效率不高。長(zhǎng)此以往，勢(shì)必影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展，同時(shí)，多部門管理也使政府部門增加了的行政成本。
    2、基金分塊運(yùn)行，抗風(fēng)險(xiǎn)能力不高。農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)及職工醫(yī)療保險(xiǎn)分塊運(yùn)行，削弱了醫(yī)療保障基金的“大數(shù)效應(yīng)”，造成基本運(yùn)行穩(wěn)定性不高，在實(shí)際操作中一怕基金崩盤，二怕基金沉淀。如果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用控制缺乏有效監(jiān)管，可能會(huì)造成基金透支，基金將難以為繼，但如果控制過緊，報(bào)銷補(bǔ)助比例偏低，又可能會(huì)造成基金沉淀，使醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)越性大打折扣，影響城鄉(xiāng)居民的參保積極性。
    3、制約了城鄉(xiāng)居民參保意愿。目前的“一刀切”方式使城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的自主選擇性不強(qiáng)，如農(nóng)村部分家庭條件較好、有更高醫(yī)療保障要求的居民認(rèn)為農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平偏低，而部分收入較低同時(shí)家庭健康狀況良好的城鎮(zhèn)居民又覺得城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平太高。如果兩種醫(yī)療保險(xiǎn)能夠自主選擇，則會(huì)大大提高城鄉(xiāng)居民的參保意愿。
    4、未體現(xiàn)公共財(cái)政的公平性。從建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的角度看，要解決城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡、區(qū)域發(fā)展不平衡、收入分配差距過大等突出問題，一定要突出公共財(cái)政的公共性、公平性和公益性。而目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為260元，其中財(cái)政補(bǔ)助100元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為104元，其中財(cái)政補(bǔ)助74元，未體現(xiàn)公共財(cái)政的公平性。
    二、加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化建設(shè)的建議

    1、建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。先在縣域范圍內(nèi)探索城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化試點(diǎn)。在縣域范圍內(nèi)，城鄉(xiāng)居民的收入水平和醫(yī)療消費(fèi)水平差距不是太大，在發(fā)達(dá)地區(qū)尤其如此，并且縣域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的數(shù)量較少。因此，要鼓勵(lì)這些地區(qū)的縣市開展城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，探索在籌資水平、財(cái)政補(bǔ)助、報(bào)銷比例等方面的一體化經(jīng)驗(yàn)。具備條件的地區(qū)，要逐步實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)向社會(huì)保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變，探索統(tǒng)一的經(jīng)辦管理制度，提高資源利用效率。在試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)成熟的基礎(chǔ)上，在全省建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的一體化的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。如衢州市龍游縣就從2007年開始試行“參保套餐”政策，即把新型農(nóng)村合作醫(yī)療的繳費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為“基本保障型套餐”，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)報(bào)銷政策轉(zhuǎn)化為“大病保障型套餐”，保險(xiǎn)基金由合作醫(yī)療辦公室統(tǒng)一管理。城鄉(xiāng)居民可以家庭為單位，根據(jù)家庭條件、健康狀況在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療中任意選擇參保，極大地增強(qiáng)了居民的參保積極性，效果顯著。2008年，該縣共有310572人參加合作醫(yī)療，其中參加大病保障型合作醫(yī)療的有24558人，占全部參保人員的7.9%。
    2、加大財(cái)政投入，建立穩(wěn)定的籌資渠道。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，逐步加大各級(jí)財(cái)政對(duì)民生領(lǐng)域的投入，確保財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的補(bǔ)助水平達(dá)到個(gè)人繳費(fèi)的1-2倍甚至以上。同時(shí)，我省是一個(gè)人口流動(dòng)大省，異地居住的參保農(nóng)民跨地區(qū)繳費(fèi)、跨地區(qū)報(bào)銷等政策問題較多，要出臺(tái)相應(yīng)的操作辦法，對(duì)于沒有參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，各類企業(yè)必須安排足額資金，支持農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
    3、提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)都遵循“大數(shù)定律”，參合人數(shù)越多，基金互濟(jì)能力越強(qiáng)。要改變目前新農(nóng)合縣級(jí)統(tǒng)籌的現(xiàn)狀，提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)地級(jí)市統(tǒng)籌或者更大范圍統(tǒng)籌，做大統(tǒng)籌基金，增強(qiáng)基金運(yùn)行的穩(wěn)定性。